Societatea Româna de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

Societatea Româna de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice
Str. Ion Movila nr. 5-7, Bucuresti 2, 020475

FISA DE INSCRIERE

Toate campurile marcate cu * sunt obligatorii!

* Nume:

* Prenume:

* 1. Specialitatea de baza:

2. Grad profesional: medic specialist medic primar

doctorand doctor în medicina

3. Rezident: Anul 1 Anul 2 Anul 3 Anul 4 Anul 5

4. Alte specialitati:

5. Competente:

6. Titlu didactic:

* 7. Locul de munca:

Spital: Sectie: Nr. paturi: Tel:

Ambulatoriu: Tel:

Localitate: Str: Nr:

Cab. Medical individual: Adresa: Tel:

SRL medical: Adresa: Tel:

8. Membru al SRDNBM: titular asociat

9. Membru al Academiei Române:

* 10. Adresa domiciliu: Tel:

11. Cotizatie achitata: pe anul 2004: Da: Nu:

pe anul 2005: Da: Nu:

Confirmarea achitarii cotizatiei se face prin anexarea facturii de depunere a sumei în banca. Aceasta va fi trimisa prin posta pe adresa Institutului N.C.Paulescu, în atentia Dnei Mariana Rocsin (Secretariatul Tehnic al Societatii).
Contul Societatii este : COD IBAN : RO 04 RNCB 0082 0441 6964 0001 deschis la BCR Sucursala Unirea (cu mentiunea „cotizatia de membru pe anul 2004 sau 2005”)



	©2005. Societatea Romana de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice (S.R.D.N.B.M.).

Site publicat cu sprijinul
Novo Nordisk Farma S.R.L.